Incidenti, errori del chirurgo o nelle terapie, decessi in sala parto, violenze: negli ospedali italiani è accaduto tutto ciò in cinque anni, dal 2005 al 2012, questo è il periodo preso in considerazione nel quinto rapporto di monitoraggio degli «eventi sentinella».
Incidenti che hanno portato alla morte o a danni gravi, suicidi o tentativi di suicidio dei pazienti, errori del chirurgo sul tavolo operatorio, malattie causate da terapie sbagliate o da trasfusioni, morti in sala parto, casi di violenza a danno degli operatori sanitari o dei pazienti. Negli ospedali italiani accade questo e molto altro: il periodo preso in considerazione è compreso tra il settembre 2005 e il dicembre 2012 e gli eventi sono segnalati attraverso il sistema Simes, il sistema informativo per il monitoraggio degli errori in sanità che il Ministero della Salute ha raccolto nel quinto rapporto di Monitoraggio degli eventi sentinella.
In totale, le segnalazioni inviate dalle strutture sanitarie e ‘validate’ dalle Regioni e dal Ministero sono state 1918 (su quasi 3mila) e vedono in cima agli eventi avversi le cadute che hanno portato a decessi o gravi danni, in totale 471. Seguono i suicidi o tentati suicidi da parte dei pazienti, che in sette anni sono stati 295. Diverse e con conseguenze variabili anche le complicazioni legate agli interventi chirurgici: in 159 casi la segnalazione di evento avverso riguardava strumenti o materiale «dimenticato» all’interno durante le operazioni chirurgiche che ha costretto a un nuovo intervento, in 135 casi di decessi o danni imprevisti dopo gli interventi chirurgici, ma ci sono state anche 26 procedure chirurgiche in una parte del corpo sbagliata, 32 procedure errate nel paziente giusto, oltre che 16 in quello sbagliato.
Sono 55 i casi di malattie gravi o decessi correlati al parto, mentre sono 79 quelli di morte o gravi alterazioni funzionali per errori nella terapia farmacologica e 72 quelli di reazioni trasfusionali. Infine, casi di violenze a danni di un operatore (165) o di un paziente (14), morte o disabilità di neonati con peso sano non correlata a malattia congenita (82), decessi o gravi danni causati da un’errata attribuzione del codice del Triage (27) o legati al trasporto, intra o extra ospedaliero (15). I fattori che possono contribuire a provocare un evento avverso sono diversi, e vanno da quelli legati all’organizzazione, all’uso dei farmaci fino ad arrivare agli errori umani e ai problemi di comunicazione. Ben 753 eventi avversi si sono verificati nei reparti di degenza, e a seguire, 359 in sala operatoria e 130 in bagno.
L’esito in 683 casi è stato il decesso, un dato in diminuzione rispetto al rapporto precedente, seguito da traumi conseguenti a una caduta (305) e ad un nuovo intervento chirurgico (203). Il numero delle segnalazioni, come la tipologia è molto variabile da regione a regione, sul territorio c’è praticamente un quadro a macchia di leopardo.
